全文
様式第五（第十九条関係）
土地利用方法変更届出書
年 月 日 いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法
届出者 印 人にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地について予定されている利用の方法に変 更が生じたので、同条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
確認を受けた土地 所在地
確認を受けた年月日
土地について予定されている利用の方法
利用の方法を変更し ようとする土地の場所
変更前
変更後
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人 （法人に
あっては、その代表者）が署名することができる。
関連したドキュメント
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
凡例及び面積 全体敷地 2,800㎡面積 土地の形質の変更をしよ うとする場所 1,050㎡面積 うち掘削を行う場所
土壌汚染状況調査を行った場所＝B地 ※2 指定調査機関確認書 調査対象地 ＝B地 ※2. 土壌汚染状況調査結果報告シート 調査対象地
3000㎡以上（現に有害物 質特定施設が設置されてい る工場等の敷地にあっては 900㎡以上）の土地の形質 の変更をしようとする時..
１． 東京都における土壌汚染対策の課題と取組み ２． 東京都土壌汚染対策アドバイザー派遣制度 ３．
土壌溶出量基準値を超える土壌が見つかった場合.. 「Sustainable Remediation WhitePaper
（出所）本邦の生産者に対する現地調査（三井化学）提出資料（様式 J-16-②（様式 C-1 関係） ） 、 本邦の生産者追加質問状回答書（日本ポリウレタン） （様式
